MANILA, Philippines — Nangako ang Philippine Health Insurance Corp. (PhilHealth) na babayaran ang bilyon-bilyong pisong hindi pa nababayarang claims ng mga ospital sa loob ng anim na buwan, bilang bahagi ng kanilang hakbang upang masolusyunan ang mga matagal nang isyung may kinalaman sa denied claims at administratibong backlogs.
Sinabi ng PhilHealth na sisimulan nilang iproseso ang P1.1 bilyong halaga ng denied claims na nagmula sa huling pagsusumite ng mga ospital, na umabot na sa P8.8 bilyon mula pa noong 2018.
Pagtugon sa Mga Reklamo ng Ospital
“We acknowledge the complaints of many different hospitals of their denied claims. Many of these are not fraudulent but due to being filed past the deadline or other administrative reasons. We are going to process these again so that the hospitals will have additional resources to accommodate more patients,” ayon kay PhilHealth President at CEO Dr. Edwin Mercado sa kanyang unang press briefing noong Huwebes.
Ang denied claims ay mga kahilingan para sa reimbursement na itinuring na hindi balido dahil sa kakulangan ng mga dokumento o dahil sa late filing, batay sa Republic Act No. 10606 (National Health Insurance Act of 2013).
Ayon sa datos ng PhilHealth, 30 porsyento ng mga claims ng mga ospital sa nakalipas na pitong taon ang na-deny dahil sa late filing, na lumampas sa 60-araw na deadline na itinakda ng batas.
Anim na Buwang Panahon Para sa Pagsusumite ng Claims
Batay sa PhilHealth Circular No. 2025-006 na inilabas noong Martes, muling ipoproseso ng ahensya ang mga denied claims mula Enero 1, 2018 hanggang Disyembre 31, 2024, lalo na ang mga naapektuhan ng mandatoryong electronic claims processing system.
Ang mga ospital at healthcare providers ay mayroong anim na buwang palugit, simula Marso 21, upang muling isumite ang kanilang denied claims kasama ang mga kinakailangang dokumento.
Saklaw ng bagong polisiya ang mga sumusunod na claims:
- Mga denied claims na hindi pa naiprotesta o naapela at nasa pangangalaga pa ng healthcare providers
- Mga denied claims na nasa PhilHealth regional offices
- Mga claims na na-deny na may finality ngunit nakabinbin sa korte, basta’t iurong ng mga nag-apela ang kanilang petisyon laban sa PhilHealth
- Claims na saklaw ng Z Benefit at Outpatient HIV/AIDS Treatment package na naisumite nang manu-mano sa parehong panahon
Gayunpaman, ang bagong polisiya ay hindi saklaw ang mga claims na:
- Lampas na sa itinakdang panahon ng pagsusumite
- Hindi kailanman natanggap ng PhilHealth
- Nananatili sa pangangalaga ng mga ospital
- Nauugnay sa primary care benefits, Konsulta outpatient packages, at iba pang benefit programs na may hiwalay na filing rules
Pagtiyak ng Tamang Kabayaran sa Mga Ospital
Binigyang-diin ng PhilHealth na ang layunin ng bagong polisiya ay mabawasan ang denied claims, tiyakin ang pagbabayad ng valid claims, at palakasin ang ugnayan nito sa mga ospital.
“The intent behind this flexibility is to ensure that health facilities are fairly compensated for the services they have already rendered, even when delays in claims submissions occur due to circumstances beyond their control,” ayon sa circular.
Mga Hamon sa Pagsunod ng Mga Ospital
Bagama’t ikinatuwa ng ilang pribadong ospital ang bagong polisiya, nagpahayag naman ng pangamba si Dr. Jose de Grano, pangulo ng Private Hospitals Association of the Philippines Inc. (PHAPI), ukol sa bigat ng dokumentasyong kailangang isumite sa loob ng anim na buwan.
“It seems easy only per their announcement, but compliance of the facilities may be another thing. It feels like we’re still being made to suffer for the services we already provided,” aniya.
Gayunpaman, sinabi ni De Grano na positibo silang tinatanggap ang bagong pamamalakad sa ilalim ni Mercado.
“[But] of course, we reiterate that [to PhilHealth] that there are still P20 billion more claims which were unpaid and should be processed immediately since those were already services rendered and the hospitals have already suffered a lot for those unpaid claims,” dagdag niya sa panayam ng Inquirer.
Bilyon-Bilyong Hindi Pa Bayad na Claims
Sa isang pagpupulong kasama ang mga pribadong ospital, tiniyak ni Mercado na sisiyasatin ng PhilHealth ang natitirang 60 hanggang 70 porsyento ng denied claims upang alamin kung maaari pa itong iproseso.
May ilang ospital ang hindi alam ang dahilan kung bakit na-deny ang kanilang claims, ayon kay De Grano.
P60 Bilyong Hindi Pa Nababayarang Claims Mula 2018
Batay sa datos ng PHAPI, umaabot sa mahigit P50 bilyon ang halaga ng mga claims na hindi pa nababayaran ng PhilHealth, na nagdulot ng malaking epekto sa operasyon ng mga ospital, lalo na sa mga pribadong institusyon.
Sa isang pagdinig ng House Committee on Health noong Enero, inamin ng PhilHealth na mayroong P59.6 bilyon na hindi pa nababayarang claims mula 2018 hanggang 2024.
Sa kabuuang halaga:
- P37.1 bilyon ang denied claims
- Ang natitirang halaga ay binubuo ng “return-to-hospital” (RTH) claims, na may mga clerical errors at kailangang itama bago muling maisumite para sa pagbabayad
Kapag naayos ang mga pagkakamali, ang RTH claims ay kinikilala bilang valid claims at binabayaran ng PhilHealth.
Sa pamamagitan ng anim na buwang reprocessing plan, layunin ng PhilHealth na pabilisin ang proseso ng claims, tiyakin ang tamang reimbursement sa mga ospital, at muling palakasin ang tiwala sa national health insurance system.
